Bogusław Feliszek, 2010-05-24
"Czego uczą prawdziwe symulacje"

Czego uczą prawdziwe symulacje

Dokuczliwe mrozy lub upały. Raz powódź, raz susza. Następnym razem może być trąba powietrzna, huragan, skażenie biologiczne, itp. Lekcje z symulacji zarządzania poważnym wypadkiem, katastrofą naturalną lub atakiem terrorystycznym pomagają ocalić ludzkie istnienia i zmniejszyć straty.

Nikt nie wie jak będzie wyglądać następny kryzys, ale poza wątpliwością jest fakt, że do uporania się z nim będą potrzebne prawdziwe umiejętności przywódcze. Dlatego symulacje kryzysowe tylko częściowo dotyczą reagowania w sytuacji konkretnego kryzysu. Ich drugą część stanowią ćwiczenia rozwijające u liderów umiejętności zachowania się w każdej sytuacji kryzysowej.

Dowódcy i żołnierze

Po powodzi stulecia w 1997 roku przeprowadzono wiele ćwiczeń symulacyjnych. Brali w nich udział głównie członkowie służb ratowniczych: strażacy, lekarze, policjanci, epidemiolodzy, weterynarze, pracownicy służb komunalnych, itd., ale nie objęto nimi liderów, do których w takich momentach należy podejmowanie strategicznych decyzji. To tak jakby na poligonie szkolono tylko żołnierzy, by potem dowództwo zlecić nieprzygotowanym generałom.

Chciałbyś podlegać na polu bitwy dowódcy bez kwalifikacji?

Przed przystąpieniem do walki musiałbyś nauczyć się sztuki strzelania, obsługi urządzeń służących komunikacji, może nawet tego jak prowadzić czołg. Od swego dowódcy oczekiwałbyś nauczenia się jak dowodzić żołnierzami – nie tego jak wydawać rozkazy, czytać instrukcję obsługi karabinu lub przypinać ordery, ale jak dowodzić. Chciałbyś mieć pewność, że dowódca wie jak opracować skuteczną strategię, jak dopasować ją do nowych warunków, jak współpracować z innymi oddziałami i jak szybko podejmować optymalne decyzje pod ostrzałem wroga.

Od dowódców wojskowych oczekujemy właśnie przejścia takiego treningu. Cywilni przywódcy powinni brać z nich przykład. Takie szkolenie w dużym stopniu pomoże liderom chronić w sytuacji kryzysowej miasta, wsie, województwa i regiony w całej Polsce.

Liderzy to grupa wyjątkowa

Kiedy mówię "lider" lub "przywódca" mam na myśli osobę, której decyzje znacząco wpływają na szanse przetrwania kataklizmu przez społeczność. Jest to wójt, burmistrz, prezydent, starosta, marszałek, wojewoda, szef policji, straży pożarnej, pogotowia ratunkowego, itd. To także ABW, straż graniczna i straż miejska. To ludzie odpowiedzialni za dostawy gazu, prądu i ciepła, za funkcjonowanie transportu, służby zdrowia i systemów informatycznych. To także dyrektorzy szkół odpowiedzialni za uczniów, szefowie firm i instytucji publicznych decydujący czym powinni zająć się pracownicy i dyspozytorzy firm spedycyjnych decydujący co, komu i kiedy wysłać.

Liderzy nie stanowią jeszcze jednej grupy społecznej – to grupa wyjątkowa. Ich decyzje wpływają na siebie wzajemnie (to, co rozkaże komendant policji oddziałuje na strażaków), są od siebie zależni (policja współpracuje ze strażą miejską) i nie ma między nimi jasnej hierarchii (kto jest ważniejszy: szef strażaków czy policjantów?).

1. Liderzy służą różnym grupom. Na przykład, szefowie zakładu energetycznego muszą pamiętać o wszystkich grupach korzystających z prądu, nie tylko tej, którą dotknął kryzys. Odetną dostawy energii jednej grupie, nie wszystkim. Dlatego muszą wiedzieć czego się od nich oczekuje, co może się wydarzyć, a co jest mało prawdopodobne.

2. Decyzje liderów wpływają na siebie wzajemnie. Prezes dużej firmy może zwolnić swoich pracowników do domów zwiększając tym samym ruch na ulicach, co utrudni przemieszczanie się służbom ratowniczym i – w skrajnym przypadku – uwięzi pracowników w korkach ulicznych. Dlatego znać jak najwięcej elementów całej układanki.

3. Liderzy muszą dobrze współpracować. Liderzy nie muszą spotykać się przed kryzysem, ale muszą tworzyć zgrany zespół skutecznie pracujący w stałym chaosie, niedostatku sprawdzonych informacji i pod ogromną presją czasu. Zgrany zespół oznacza koordynację na różnych obszarach (na przykład, policja, straż pożarna, służby komunalne, szpitale) i na różnych szczeblach (gmina, powiat, województwo, kraj). Dlatego także istotne jest ćwiczenie współpracy w zespole.

4. Liderzy biorą na siebie ogromną odpowiedzialność. W ich rękach jest życie i dobytek tysięcy lub milionów ludzi. Dlatego potrzebują najlepszych szkoleń jakie są dostępne na rynku.

Kryzysy są nietypowe

Zarządzanie kryzysami różni się od codziennego zarządzania organizacją lub nawet rutynowymi sytuacjami awaryjnymi czy wypadkami. Kryzysy rzucają nietypowe wyzwania wymagające nietypowego szkolenia.

Na przykład, lokalne podtopienia po obfitych opadach deszczu, uszkodzenia sieci elektrycznej, podmycia dróg są typowymi sytuacjami awaryjnymi, nie kryzysami, gdyż zdarzają się stosunkowo często, mają powtarzalną strukturę i dynamikę oraz można przewidzieć kiedy i gdzie wystąpią. Tegoroczna powódź i ta sprzed 13 lat były wyjątkowe i dlatego miały charakter kryzysowy. Ich wyjątkowość polegała na tym, że nikt nie przewidział skali zagrożenia i tylko na nielicznych szkoleniach ćwiczono zachowanie się w takiej sytuacji.

W prawdziwym kryzysie nawet najprostsze szkolenie jest horrendalnie kosztowne i tragicznie spóźnione.

Samobójczy atak terrorystyczny na dwie wieże World Trade Center w Nowym Jorku, atak terrorystów na szkołę w Biesłanie, zajęcie ambasady amerykańskiej w Teheranie, awaria reaktora jądrowego w elektrowni w Czarnobylu, zamachy bombowe na dworcu kolejowym w Madrycie i w metrze w Londynie, zatrucie gazem przemysłowym w Bhopalu, rozprzestrzenianie się wirusa ptasiej grypy, 96 śmiertelnych ofiar katastrofy polskiego samolotu z prezydencką parą na pokładzie pod Smoleńskiem – to wszystko nietypowe wypadki i dlatego wywołały kryzysy.

25 maja 1979 po starcie z lotniska O'Hare w Chicago rozbił się samolot McDonnell Douglas DC-10 American Airlines. Zginęło 271 osób na pokładzie i dwie osoby na ziemi. Według Narodowej Rady ds. Bezpieczeństwa Transportu odpowiedzialnej za wyjaśnienie przyczyny wypadku trzysilnikowy DC-10 roztrzaskał się nie tylko z powodu utraty jednego silnika.

Do tragedii doszło, gdyż załoga nie wiedziała jak poważną miała awarię i nawet gdyby wiedziała, nie potrafiłaby podjąć właściwych decyzji. Innymi słowy, sytuacja, w jakiej znaleźli się piloci uniemożliwiała im podjęcie działań zmierzających do bezpiecznego lądowania awaryjnego.

Śledztwo Narodowej Rady ds. Bezpieczeństwa Transportu wykazało, że zminimalizowanie przez pilota prędkości – według zaleceń producenta – do tzw. V2 (283 km/h), to najgorsze, co można było uczynić w takiej sytuacji. Spowodowało to utratę siły nośnej na lewym skrzydle, wejście maszyny w stromy łuk i w końcu tragiczny upadek.

W czasie symulacji po katastrofie eksperci poprosili 13 doświadczonych pilotów o przetestowanie historii lotu nr 191 według instrukcji producenta. Wykonano 70 symulacji. Wszyscy, którzy postępowali zgodnie z instruktażem rozbili maszynę. Natomiast ci, którzy złamali te zasady, czyli "dodali gazu", uratowali samolot. Wniosek? Program szkolenia pilotów był niewłaściwy. Symulacje pomogły także przeprojektować konstrukcję DC-10 tak, żeby załoga miała więcej informacji o tym, co dzieje się w trakcie lotu.

Nie chciałbym być pasażerem samolotu, którego pilot zastanawia się co zrobić kiedy w czasie lotu zgaśnie silnik. Wolę, żeby przećwiczył ten wariant w sali treningowej na symulatorze. I ten przykład nie jest bynajmniej teoretyczny. Leciałem kiedyś samolotem, którego jeden silnik odmówił posłuszeństwa. Ćwiczenie na symulatorze ocaliło moje życie i innych pasażerów.

Ćwiczenia symulacyjne zbliżają ludzi do realnych warunków działania bez narażania ich na prawdziwe niebezpieczeństwo. Wiedza i umiejętności, które zdobywają zaskakują nawet największych akademickich ekspertów.

Właściwe decyzje w kryzysie

W teorii zarządzania kryzysem nie ma różnicy pomiędzy praktyką i teorią – w praktyce jest. W naukowej debacie można udowadniać, że wybrany problem po prostu nie istnieje lub nie ma prawa wystąpić. W czasie symulacji nie ma miejsca na puste spekulacje i hipotezy – ludzie zajmują się rozwiązaniem konkretnego problemu.

Wyobraź sobie teraz taką sytuację. Jesteś burmistrzem. W godzinie szczytu komunikacyjnego na jedynym moście łączącym dwie części miasta wybuchła bomba. Kilka samochodów wpadło do rzeki. Są ranni i ofiary śmiertelne. Na brzegach tłoczą się ratownicy: służby medyczne i strażacy. Policja zabezpiecza teren. Na moście jedna z ofiar ugrzęzła pod samochodem. Wykrwawia się śmiertelnie. Jedyny sposób wyciągnięcia jej spod auta to amputacja uwięzionej nogi. Lekarze są gotowi do operacji.

Nagle policyjny wywiadowca dostrzega kilka metrów od rannego podejrzaną walizkę. To może być druga bomba. Terroryści często detonują drugą bombę kiedy wokół miejsca pierwszej eksplozji gromadzi się tłum gapiów i przyjeżdżają ratownicy.

Pozwalasz lekarzom ratować ciężko rannego zakleszczonego pod autem? Jeżeli zgadzasz się i okaże się, że w walizce jest druga bomba, może być więcej ofiar. Jeżeli dasz medykom rozkaz wycofania się z zagrożonego miejsca, ranny na pewno umrze, a walizka może okazać się nieszkodliwym, porzuconym w panice bagażem. Co robisz? Bomba może wybuchnąć w każdej chwili. Potrzebujesz więcej informacji? Zaraz je przekażę, ale pamiętaj, że bomba (jeżeli taka jest w walizce) może eksplodować kiedy będziesz zapoznawać się ze szczegółami. Decyduj!

To tylko część scenariusza symulacji kryzysowej przeprowadzonej w średnim mieście na południu Polski. Burmistrz i członkowie sztabu kryzysowego musieli podejmować decyzje w atmosferze chaosu, niepewności, niedostatku informacji i pod presją czasu.

W tym ćwiczeniu nie chodziło o to czy burmistrz podjął "właściwą" decyzję. Ważne, że poczuł co znaczy podejmować decyzję w tej okropnej sytuacji. Nie z książki, wykładu czy ćwiczenia przy komputerze, gdzie wszystko jest poukładane, logiczne i proste. Raczej z doświadczenia bliskiego prawdziwemu – doświadczyć to uwierzyć.

Symulacja jak prawdziwe życie

Ludzie zachowują się inaczej kiedy jest spokój, mają czas na refleksję, mogą spokojnie przeczytać wszystkie raporty i przedyskutować optymalne warianty działania. Zupełnie inaczej działają kiedy znajdą się w warunkach kryzysowych. Na przykład, pomagałem opracować symulację ataku terrorystycznego. Jako autor scenariusza znałem wszystkie "prawidłowe" decyzje. Ale kiedy testowałem przebieg symulacji jako burmistrz popełniłem w krytycznych chwilach kilka poważnych błędów. To doświadczenie bardzo mnie zmieniło. Dlatego wolę, żeby ludzie odpowiedzialni za bezpieczeństwo pierwsze błędy robili na symulatorach a nie w prawdziwym życiu.

Kolejną korzyścią udanych symulacji jest lepsze rozumienie efektu propagacji błędu (ripple effect); chodzi o pośrednie skutki jakie wywołuje konkretny błąd. Na przykład, decyzja o zamknięciu przeprawy mostowej z powodu wysokiego stanu wody może utrudnić dostawy paliwa do szpitala, a to z kolei uniemożliwi lekarzom udzielanie pomocy poszkodowanym.

Wnioski wyciągnięte z zarządzania kryzysem po ataku na wieże World Trade Center w Nowym Jorku uczą jak bardzo utrudnione było niesienie pomocy z powodu sparaliżowania scentralizowanego systemu komunikacji. Gdyby liderzy zdawali sobie sprawę z konsekwencji utraty komunikacji (niekoniecznie z powodu ataku terrorystów), zadbaliby o skuteczne systemy alternatywne.

W Opolu w czasie krytycznych chwil majowej powodzi przez kilka dni nieczynna była witryna internetowa Radia-Opole z powodu ogromnej liczby wejść internautów; serwery po prostu nie wytrzymały takiego obciążenia. Oczywiście, teraz – po tym, co wydarzyło się w Nowym Jorku i Opolu – inne miasta znają ujemne strony scentralizowanej komunikacji. Taką wiedzę mają także rozgłośnie radiowe w innych częściach kraju. Koszt zdobycia tych informacji byłby dużo niższy gdyby wcześniej przeprowadzono symulacje; na przykład, jak zachowa się serwer jeżeli w ciągu doby wejdzie na niego 100,000 użytkowników? Bez takich ćwiczeń nikt nie wie jakie niebezpieczeństwa i przykre niespodzianki czyhają za rogiem.

Nieprzyjemne symulacje

Symulacje dają okazję do przećwiczenia nieprzyjemnych, acz prawdopodobnych scenariuszy, których realizacja w prawdziwych warunkach byłaby niezmiernie kosztowna lub nawet niewskazana ze względu na nadmierne niebezpieczeństwo.

Weźmy na przykład szpital. Dyrektor szpitala na konferencji o zarządzaniu kryzysowym powiedział, że jego placówka jest przygotowana do przyjęcia maksimum 200 poszkodowanych. Dlaczego 200? Bo tyle ma łóżek. Po szkoleniu kryzysowym szpital jest więc przygotowany do udzielenia pomocy 200 rannym. A co by się stało gdyby w okolicy doszło w środku nocy do rozszczelnienia cysterny ze stężonym kwasem siarkowym i w potrzebie byłoby więcej niż 200 osób? (Szpital jest blisko dworca kolejowego.) Co by się stało gdyby lokalne radio podało informację o ataku bioterrorystycznym i nagle połowa mieszkańców (ok. 10,000 osób) zaczęła odczuwać mdłości i zawroty głowy? A gdyby do szpitala zaczęli zgłaszać się pacjenci z innych miejscowości?

To dobrze, że szpitale, szkoły, biura (i inne organizacje) przeprowadzają własne ćwiczenia, ale to za mało. Potrzebne jest szkolenie wykraczające poza bramy szpitala, szkoły i biura – obejmujące całą lokalną społeczność. Dyrektor szpitala powiedział, że w trakcie szkolenia założono, że na terenie placówki będzie liczba policjantów wystarczająca do utrzymania porządku, nawet gdyby poszkodowani "szturmowali" izbę przyjęć. Ale gdyby wszystkie siły policyjne zostały skierowane do pilnowania porządku na ulicach albo ochrony innych budynków publicznych? Kluczowe założenia szkolenia – ład, porządek i spokój – tracą ważność. Skutek? Szpital zamiast udzielać pomocy może sam potrzebować wsparcia.

Mamy tutaj do czynienia z dwoma równouprawnionymi założeniami: 1. szpital ma prawo oczekiwać od policji zapewnienia bezpieczeństwa i 2. policja przygotowuje się do akcji poza terenem szpitala. Dlatego tak ważne jest rozwijanie umiejętności współpracy w grupie. Decydenci uczą się podczas symulacji rozumienia wzajemnych powiązań skutków decyzji podejmowanych w różnych miejscach przez różne służby. Bez takiej wiedzy nie można podejmować konkretnych działań. Na przykład, szpital może doszkolić swoich ochroniarzy, policja może zostawić kilku funkcjonariuszy w szpitalu albo gmina lub miasto zainwestuje w zwiększenie liczby policjantów.

Dodatkowe korzyści z symulacji

Społeczności, które inwestują w szkolenia swoich liderów mogą liczyć także na dodatkowe korzyści:

1. Umiejętności przywódcze i decyzyjne można przenosić na inne obszary. Jeżeli szef nauczy się podejmować właściwe decyzje pod presją w kryzysie, może je wykorzystać również w innych – mniej dramatycznych – okolicznościach.

2. Lider może wykorzystać nowe umiejętności na innym stanowisku. Szefowie zmieniają miejsca pracy i adresy zamieszkania. Im więcej przeszkolonych liderów, tym większa korzyść dla kraju.

3. Najlepsze wyniki można osiągnąć ćwicząc tylko w gronie najlepszych. Wspólne symulacje budują wzajemne zaufanie. Liderzy wiedzą na kim mogą polegać zanim sytuacja kryzysowa powiąże ich losy.

4. Słabną negatywne skutki kryzysu. Na przykład, w chaosie wywołanym bombą podłożoną przez terrorystów na moście, liderzy zapomnieli o komunikacji z agendami rządowymi. W efekcie, musieli godzinami czekać na wsparcie z centrali. Mając świadomość tej pomyłki, mogli po symulacji podjąć środki naprawcze (wyznaczając, na przykład, osobę odpowiedzialną za komunikację z Rządowym Centrum Bezpieczeństwa w Warszawie), które ustrzegą przed takim błędem podczas prawdziwego kryzysu.

Symulacje dostarczają liderom wiedzy i doświadczeń dotyczących nie tylko podróży lotniczych, powodzi czy huraganów. Oto inne obszary:

1. Terroryzm: atak w Internecie, porwanie zakładników, podłożenie materiałów wybuchowych.

2. Awarie przemysłowe: skażenie chemiczne, awaria systemu informatycznego, eksplozja zbiornika.

3. Katastrofy naturalne: tornado, wybuch wulkanu, trzęsienie ziemi.

4. Kryzysy organizacyjne: wadliwy produkt, skandal finansowy, afera korupcyjna.

Co możesz zrobić

Lokalne społeczności potrzebują liderów, którzy dysponują doświadczeniem i umiejętnościami przydatnymi w sytuacji kryzysowej – jeżeli ich nie mają, posiądą je przed najbliższym kryzysem. W cenie są przywódcy, którzy dobrze czują się w stresie i nie panikują w żadnych okolicznościach. Potrzeba szefów, którzy szybko oceniają sytuację i podejmują właściwe decyzje. Na wagę złota są decydenci, którzy umieją optymalnie wykorzystać dostępne środki i znakomicie zarządzają zespołem.

Oto co warto robić:

1. Namawiaj swoich liderów do szkolenia opartego na symulacjach. Szukaj programów, które rozwijają umiejętności przywódcze i decyzyjne. Zamiast ćwiczyć kolejne punkty z listy zadań, dodaj do scenariusza elementy zaskoczenia wymagające od uczestników wykazania się zimną krwią, precyzją analizy i trafną diagnozą. Pozwól ludziom popełniać błędy i samodzielnie wyciągać wnioski. Zachęcaj do współpracy w grupie i zapraszaj do udziału w symulacji przedstawicieli agend rządowych zajmujących się zarządzaniem sytuacjami kryzysowymi.

2. Pomagaj liderom kiedy o to poproszą. Najlepszą obroną przed kryzysem są dobrze przygotowani i fachowo przeszkoleni obywatele. Na przykład, jeżeli scenariusz symulacji przewiduje udział mieszkańców, powiedz im o tym i zaproś. Zachęcaj ludzi do dzielenia się informacjami kto co potrafi i jak można się z nimi kontaktować w awaryjnej sytuacji.

Zamiast konkluzji

Na koniec wyobraź sobie... powódź.

Przed godziną pękł w dwóch miejscach wał chroniący Twoje osiedle przed powodzią. Jedna wyrwa ma pięć metrów, druga trzy razy tyle. Woda wlewa się na ulice w głąb osiedla. Jest jej już po pas. Zalane są klatki schodowe, samochody, place zabaw.

Co kilka minut przyjeżdżają kolejne wywrotki z piaskiem. Mieszkańcy napełniają worki. Brakuje ludzi i sprzętu. Wszystkie jednostki Straży Pożarnej są w akcji. Żołnierze próbują złapać w zapory wodę wylewająca się między bloki. Do łatania i wzmacniania wałów używają kawałków betonu i gruzu. Za kilka godzin wody może być po szyję.

Mieszkańcy z determinacją walczą o swoje domy. Nie myślą o ewakuacji. Chcą, żeby ktoś nimi pokierował. Wiesz, że to nie jest symulacja. To naprawdę się dzieje.

Co robisz w tej sytuacji? Decyduj!